Białystok, dn. ..............................

…...............................................
Imię i Nazwisko

…...............................................
Miejscowość

…................................................
Ul. nr domu

Miejski Ośrodek
Pomocy Rodzinie w Białymstoku
ul. .................................................

Proszę o skierowanie do świetlicy Dziennego Domu Pomocy Społecznej na pobyt dzienny, w celu korzystania z zajęć realizowanych w DDPS typu: organizacja czasu wolnego, gimnastyka usprawniająca i jednego gorącego posiłku - obiadu. 
	Wyrażam, zgodę na odpłatność zgodnie z decyzją MOPR-u. 

Z poważaniem